Declaración Jurada de Autoevaluación para COVID-19

Información personal

De acuerdo a la coyuntura frente a la Pandemia por COVID 19, los datos brindados en el detalle del presente formulario son fidedignos y eximo de responsabilidad a ZETA GAS ANDINO S.A, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como consecuencia de omisión y/o datos falsos de información sobre mi estado.
SI TENGO NO TENGO
Fiebre
Tos
Estornudo / congestión nasal
Malestar general
Dolor de garganta
Respiración rápida
Dificultad para respirar
Contacto con caso sospechoso / confirmado de Coronavirus
Historial de viaje en los últimos 14 días dentro o fuera del Perú
Contacto con persona llegado del extranjero y/o provincias del Perú en los últimos 14 días