Declaración Jurada de Autoevaluación para COVID-19
Información personal
De acuerdo a la coyuntura frente a la Pandemia por COVID 19, los datos brindados en el detalle del presente formulario son fidedignos y eximo de responsabilidad a ZETA GAS ANDINO S.A, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como consecuencia de omisión y/o datos falsos de información sobre mi estado.
| SI TENGO | NO TENGO | |
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Sensación de alza térmica, fiebre o malestar (especificar) ………………………………………… |
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Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar |
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Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal |
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Pérdida del gusto y/o del olfato |
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Está tomando alguna medicación (detalle): …………………………………………………… |
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